岳西县医院“医疗质量安全月”活动实施方案

岳西县医院“医疗质量安全月”活动实施方案

为适应“二甲”医院复评工作的需要，强化质量安全意识，构建和谐医患关系，提高医疗质量，经院长办公会议研究，决定于4月份开展以“强化质量意识，落实核心制度，保障医疗安全”为主题的医疗质量安全月活动。特制订本实施方案。

一、 指导思想

坚持以病人为中心，“安全第一，预防为主，综合治理”方针，通过安全月活动，进一步加强对医疗安全重要性的认识，推进医院安全建设，和谐建设，强化安全意识，使安全工作得到进一步巩固和提高，为构建和谐发展的美好未来作贡献。　　

二、活动主题

强化质量意识，落实核心制度，保障医疗安全。通过强化医院基础管理，提高医疗服务质量；强化业务知识学习，提升医疗技术水平；强化卫生法制意识，严格规范医疗文书；强化医疗风险评估、告知意识，狠抓核心制度的落实；强化医疗质量督查，全面保障医疗安全。　 

三、活动时间

2013年4月1日～4月30日　　

四、主要措施及工作安排　　

1、落实核心制度，规范诊疗行为。各业务科室要认真组织学习医疗十三项、护理十八项核心制度，通过对医疗法律法规和各项核心制度的学习，增强对核心制度的执行力；①各类会诊要严格按《岳西县医院会诊管理制度》执行；②严格落实三级查房制度，各科室要严格按照三级查房制度的相关要求，对三级医师不健全的医疗组，科室要积极调整医疗组组成人员，切实保证住院患者的分级管理，保证医疗质量；③通过本次活动各职能科室对本部门制定的规章制度进行认真梳理，及时出台优化流程、改进服务的措施，修订完善不适应当前形势的规章制度，以达到健全医疗质量管理与控制体系的目的。　　

2、加强业务学习，提高技术水平。①科室要充分利用早晨交接班时间或每周固定时间组织科内业务学习讲座，积极学习专业新技术与新知识，做好教学查房传帮带工作。科内学习要明确学习内容及授课人，并做好相关登记备查；②强化“三基三严”训练，提高医务人员素质。要切实加强组织，采取多种形式，做好“三基三严”训练工作，努力提高业务水平。

3、加强医疗安全事件（隐患）的管理。强化医疗安全事件的登记报告制度的落实，对发生医疗安全事件要认真组织讨论，分析发生的原因，从中汲取教训。　　

4、强化医师不良执业行为的记录工作，规范执业行为。活动月内医院将组织力量对规范行医、诚信服务进行检查，重点对合理检查、合理用药、合理治疗的落实情况进行督查，纠正跨专业收治及各种违反核心制度的行为，严厉打击通过介绍病人到其他单位检查、治疗收取回扣或提成的行为。　　

5、加强督促检查，提升医疗文书质量。医务科要对住院病历进行实时监控，确保病历书写及时、准确、真实、规范，并做好相关记录备查。病历及处方存在的问题要及时反馈给责任人，限期整改，同时要组织大讨论，以引起全体医护人员的重视。要加大考核和奖惩力度，力争甲级病历大于90%，无重大缺陷及丙级病历，处方合格率要大于98%。活动期间，医院将组织相关人员就医疗安全工作的相关事项进行抽查及明查暗访。　　

6、加强医技科室管理，提高辅助检查质量。医技科室负责人要加强对科室人员和仪器设备的管理，牢固树立为一线服务、方便病人、方便临床科室的思想，提高工作效率，缩短预约和发报告的时间。要狠抓医技科室质量管理规章制度的落实，注重培养质量意识, 认真做好科内质控，确保数据精确。医技科室也要成立质控小组，要对科室登记的规范性、报告的及时性与准确性进行全面的质量控制。　　

7、增进医患沟通，防范医患纠纷。医务人员要树立以病人为中心的思想，进一步增强服务意识，转变服务作风，要加强医患沟通，完善沟通内容，改进沟通方式，注重沟通效果，努力构建和谐的医患关系，有效防范医患纠纷。定期召开科内医患座谈会，征询病人意见，对病人提出的合理意见和存在问题及时整改。患者入院、术前、术后、病情发生变化、使用麻醉药品及贵重药品、出院时都要与病人进行沟通，沟通要避免走过场，流于形式。要充分尊重病人的知情权和选择权。没有按照要求进行医患沟通或医患沟通不当引发医疗纠纷。要对相关人员进行处罚。重点检查知情同意书签字执行情况。　

8、排查薄弱环节，消除安全隐患。各科室要积极行动起来，全面排查医疗护理工作方面存在的突出问题、薄弱环节以及安全隐患。针对存在的问题，要组织讨论，同时制定整改措施，将整改任务分解落实到每个科室、落实到每个责任人。　　

9、要认真剖析近年来发生的典型医疗纠纷案例，探讨纠纷发生的深层次原因，从中接受教训，并以此警醒临床医务人员，及时纠正违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规的执业行为。要以安全月活动为契机，在职工中开展医疗安全教育，观看专家讲授医患纠纷防范技巧光盘，提升临床医护人员安全防范意识，认真落实医疗事故防范措施及医疗事故争议追究制度，确保医疗安全，不发生二级以上医疗事故。　　

10、加强组织领导，精心组织实施。开展医疗质量安全月活动是今年医院开展“三好一满意”活动的重要内容，也是医院抓基础强管理的重要举措，各科室必须要高度重视，切实抓出成效。做到活动开始有计划，实施过程有内容，整改过后有提高，活动结束有总结，确保活动取得实效。　　

五、活动安排　　

1、观看医疗质量安全知识培训讲座光盘：　　

（1）①医疗侵权案例分析与纠纷防范。②临床风险防范典型案例解析。参加人员：全体医护人员。

（2）医疗质量与医疗安全。参会人员：全体医护人员。　　

（3）学习法律法规、医疗核心制度、护理院感制度：各科室自行组织学习，学习时间不得少于10个学时。　　

考核办法：4月下旬，各相关职能科室到各科室现场查看学习记录和签到簿；各部门根据活动次数、活动效果和考试结果进行评分。　

　2、医疗质量检查　

（1）4月上、中旬，医务科将组织相关人员对全院各科室进行医疗质量和科室规范化管理的督查。内容包括：科室管理、核心制度、病历质量、抗菌药使用情况、合理检查合理治疗合理用药情况等。　　

（2）4月下旬，医务科、护理部、院感办、门诊办等部门对全院临床医技科室医疗质量安全工作进行一次全面的量化检查评比，内容涉及：核心制度落实、科室规范化管理、病历质量控制、护理、院感等，依据综合评分结果评出前三名和后三名科室。　　

（3）组织医院专家组抽查现架和出院病历，进行评比，进行公开展示。

（4）对上班出勤情况进行检查，严肃处理不遵守劳动纪律现象。

六、总结、评比　　

1、考核实行百分制。医务科、护理部和医院感染管理科等有关部门组织人员到各科室对落实情况进行检查和考评，并进行打分。　　

2、活动办公室对各科室进行督导检查，检查考核结果及时反馈。　　　

3、本活动最终考评情况将纳入科室年终考评结果。　　

七、奖惩　　

1、本次医疗质量安全月督查与检查活动中发现的丙级病历，当事医生每份按200元处罚，科主任罚50元；同一名医师在本月内发现2份丙级病历则按停止上班，继续学习处理，经考核合格后再上岗。　　

2、质量安全月活动结束后对各科室进行综合评比，评出前三名科室分别给予适当奖励。后三名科室分别给予处罚，对科主任进行谈话，并提出科室整改计划。　　

八、组织领导

为加强对本次活动的领导，院部决定成立岳西县医院“医疗质量安全月”活动工作领导小组，组成人员如下：

组  长：彭衍胜

副组长：王宇  徐万佳（常务） 余方友  王爱云

成  员：王伟  朱华政  刘克英  曾娅  王耀东  韩礼平 吴夕才 金国云  储惊蛰

办公室设在政工科，王伟同志任办公室主任，朱华正、刘克英同志任办公室副主任。